MALARIA DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUAN

         Infeksi malaria sampai saat ini masih merupakan problem klinik di negara-negara berkembang terutama negara yang beriklim tropik, termasuk Indonesia dimana malaria masih merupakan penyakit infeksi utama di kawasan Timur Indonesia. Infeksi ini dapat menyerang semua kelompok masyarakat, termasuk wanita hamil yang merupakan golongan paling rentan, sehingga penyakit ini merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia yang mempengaruhi angka kesakitan dan kematian bayi, balita dan ibu hamil, sehingga salah satu bagian terpenting dalam upaya pemberantasan malaria adalah penanganan kasus malaria baik ringan maupun berat,  oleh karena itu pengembangan manajemen kasus malaria sangat diperlukan agar terjadi peningkatan mutu dalam penatalaksanaan kasus malaria pada semua tingkat pelayanan kesehatan.

       Infeksi malaria pada kehamilan sangat merugikan baik bagi ibu dan janin yang dikandungnya, karena dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin. Pada ibu menyebabkan anemi, malaria serebral, edema paru, gagal  ginjal bahkan dapat menyebabkan kematian. Pada janin menyebabkan abortus, persalinan prematur, berat badan lahir rendah, dan kematian janin. Infeksi malaria pada wanita hamil sangat mudah terjadi karena adanya perubahan sistim imunitas ibu selama kehamilan, baik imunitas seluler maupun  imunitas humoral, serta diduga juga akibat peningkatan horman kortisol pada wanita selama kehamilan.

        Sebagian besar kasus dan kematian terjadi di sub Sahara Afrika. Selain itu,  Asia, Amerika Latin, Timur Tengah dan sebagian wilayah Eropa juga terinfeksi. Tahun 2006, malaria menyerang 109 negara dan kepulauan. Resiko khusus; orang dengan sedikit atau tanpa kekebalan tubuh yang pindah dari wilayah bebas malaria menuju wilayah dengan tingkat penyakit malaria tinggi rentan terhadap penyakit tersebut. Wanita hamil tanpa kekebalan sangat beresiko terhadap malaria. Kesakitannya dapat berakibat pada tingginya tingkat kelahiran prematur dan menyebabkan 10% kematian ibu maternal(meningkat 50% pada kasus penyakit parah) setiap tahun. Wanita hamil dengan kekebalan tubuh kurang akan beresiko terhadap anemia dan pertumbuhan janin yang tidak sempurna, walaupun mereka tidak menampakkan tanda-tanda penyakit akut. Tiap tahun diperkirakan 200.000 bayi meninggal akibat malaria selama kehamilan. Wanita hamil yang menderita HIV juga memiliki resiko tinggi.  

EPIDEMIOLOGI
          Insidensi penyakit ini masih cukup tinggi, terutama di daerah Indonesia bagian timur. Di daerah endemis malaria masih sering terjadi letusan kejadian luar biasa (KLB) malaria. Di daerah Timika, 20 persen ibu hamil yang melahirkan positif malaria. Menurut hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001, 70 juta penduduk tinggal di daerah endemik malaria dan 56,3 juta penduduk diantaranya tinggal pada daerah endemik malaria sedang sampai tinggi dengan 15 juta kasus malaria klinis dan 43 ribu di antaranya meninggal. Dari data-data yang lain, jumlah penderita malaria cenderung mengalami  kenaikan pertahunnya. Tahun 2006, wabah malaria dinyatakan sebagai Kejadian Luar Biasa (KLB) di 7 provinsi, 7 kabupaten, 7 kecamatan, dan 10 desa dengan jumlah penderita mencapai 1.107 orang, 23 di antaranya meninggal. Tahun berikutnya (2007) KLB terjadi di 8 provinsi, 13 kabupaten, 15 kecamatan,  dan 30 desa, dengan jumlah penderita mencapai 1.256 orang dan mengakibatkan 74 penderitanya meninggal dunia. Sebagai tambahan terhadap transmisi melalui gigitan nyamuk, malaria dapat ditularkan melalui transfusi darah. Pada bayi, hal ini dapat terjadi setelah transfusi sederhana. Onset gejala pada neonatus yang terinfeksi oleh produk darah berkisar dari 13 hingga 21 hari. Reinhardt dan rekannya menemukan bahwa plasenta terinfeksi pada 45 % wanita primipara dibandingkan dengan 19 % wanita dengan lima paritas. Kecenderungan ini menuju pada  peningkatan resistensi malaria dengan paritas yang telah ditujukan pada beberapa peningkatan imunitas yang dapat diperkirakan sesuai dengan peningkatan usia.Infeksi malaria ini memberikan kontribusi sebanyak  3-15% anemia pada ibu, 13-70% bayi berat lahir rendah (BBLR), 70% pertumbuhan janin terhambat (PJT), 36% lahir prematur, dan 8% kematian bayi.
 
ETIOLOGI
            Malaria yang merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit Plasmodium yang masuk ke dalam tubuh manusia, ditularkan oleh nyamuk Anopheles betina (WHO 1981).  Empat spesies Plasmodium penyebab malaria pada manusia adalah : 

1. Plasmodium falcifarum yang sering menjadi malaria cerebral, dengan angka kematian yang tinggi. Infeksi oleh spesies ini menyebabkan parasitemia yang meningkat jauh lebih cepat dibandingkan spesies lain dan merozoitnya menginfeksi sel darah merah dari segala umur (baik  muda maupun tua). Spesies ini menjadi penyebab 50% malaria di seluruh dunia. 
2. Plasmodium vivax. Spesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda (retikulosit), kira-kira 43% dari kasus malaria di seluruh dunia disebabkan oleh plasmodium vivax. 
3. Plasmodium malaria. Mempunyai kecenderungan untuk menginfeksi sel-sel darah merah yang tua.
4. Plasmodium ovale. Predileksinya terhadap sel-sel darah merah mirip dengan Plasmodium vivax (menginfeksi sel-sel darah muda).  Ada juga seorang penderita terinfeksi lebih dari satu spesies plasmodium secara bersamaan. 

Hal ini disebut infeksi campuran atau mixed infeksi. Infeksi campuran paling banyak di sebabkan oleh dua spesies terutama plasmodium falcifarum dan plasmodium vivax atau plasmodium vivax dan plasmodium malaria. Jarang terjadi  infeksi campuran oleh tiga spesies sekaligus. Infeksi campuran banyak dijumpai di wilayah yang tingkat penularan malarianya tinggi.  Jenis Plasmodium yang banyak ditemukan di Indonesia adalah  P. falciparum dan P.vivax atau campuran keduanya, sedangkan P. malaria hanya ditemukan di NusaTenggara Timur dan P. ovale ditemukan di Papua.

GEJALA KLINIS 
        Gejala malaria terdiri dari beberapa serangan demam dengan interval tertentu (disebut paroksisme), diselingi oleh suatu periode yang penderitanya bebas sama sekali dari demam (disebut periode laten). Gejala yang khas tersebut biasanya ditemukan pada penderita non-imun. Sebelum timbulnya demam, biasanya penderita merasa lemah, mengeluh sakit kepala, kehilangan nafsu makan, merasa mual di ulu hati, atau muntah. Masa tunas malaria sangat tergantung pada spesies Plasmodium yang menginfeksi. Masa tunas paling pendek dijumpai pada malaria falciparum, yang terpanjang pada malaria kuartana (Plasmodium malariae). Masa tunas parasit malaria adalah 12 hari untuk malaria falciparum, 14 hari untuk malaria vivax, 28 hari untuk malaria kuartana, dan 17 hari untuk malaria ovale. Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodik, anemia, dan splenomegali. Gejala yang klasik yaitu terjadinya ’Trias Malaria’ secara berurutan ;  periode dingin, periode demam, dan periode berkeringat.

1. Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya anemia adalah : pengrusakan eritrosit oleh parasit, hambatan eritropoiesis sementara, hemolisis oleh karena proses complement mediated immune complex, eritrofagositosis, penghambatan pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin.
2. Splenomegali sering dijumpai pada penderita malaria, limpa akan teraba setelah tiga hari dari serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan hiperemis. Limpa merupakan organ yang penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria.
3. Pola demam malaria. Demam pada malaria ditandai dengan adanya paroksisme, yang berhubungan dengan perkembangan parasit malaria dalam sel darah merah. Puncak serangan panas terjadi berbarengan dengan lepasnya  merozoit-merozoit ke dalam peredaran darah (proses sporulasi). Untuk beberapa hari pertama, pola panas tidak beraturan, baru kemudian polanya yang klasik tampak sesuai spesiesnya. Pada malaria falciparum, pola panas yang ireguler itu mungkin berlanjut sepanjang perjalanan penyakitnya sehingga tahapan-tahapannya yang klasik tidak begitu nyata terlihat.

Suatu paroksisme demam biasanya mempunyai tiga stadium yang berurutan sebagai berikut :

Stadium dingin/cold stage Stadium ini mulai dengan menggigil dan perasaan sangat dingin. Nadi penderita cepat, tetapi lemah. Bibir dan jari-jari sianotik. Kulitnya kering dan pucat, penderita mungkin muntah dan pada penderita anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung selama 15 menit-1 jam.

Stadium demam/hot stage Setelah menggigil/ merasa dingin, pada stadium ini penderita mengalami serangan demam. Muka penderita menjadi merah, kulitnya kering dan dirasakan sangat panas seperti terbakar, sakit kepala bertambah keras, dan sering disertai dengan rasa mual atau muntah-muntah. Nadi penderita menjadi kuat kembali. Biasanya penderita merasa sangat haus dan suhu badan bisa meningkat sampai 41 derajat celcius. Stadium ini berlangsung selama 2-6 jam. 

Stadium berkeringat/sweating stage, Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali, sampai membasahi tempat tidur. Namun suhu badan pada fase ini turun dengan cepat, kadang-kadang sampai di bawah normal. Biasanya penderita tertidur nyenyak dan pada saat terjaga, ia merasa lemah, tapi tanpa gejala lain. Stadium ini berlangsung 2-4 jam.

Sesudah serangan panas pertama, terjadi interval bebas panas selama antara 48-72 jam, lalu diikuti dengan serangan panas berikutnya seperti yang pertama; dan demikian selanjutnya. Gejala-gejala malaria ’klasik’ seperti yang telah diuraikan tidak selalu ditemukan pada setiap penderita, dan ini tergantung pada spesies parasit, umur dan tingkat imunitas penderita.

 

DIAGNOSIS 
Malaria pada kehamilan dipastikan dengan ditemukannya parasit malaria di dalam :

- Darah maternal
- Darah plasenta / melalui biopsi. 
       Gambaran klinik malaria pada wanita non-imun (di daerah non-endemik) bervariasi dari malaria ringan tanpa komplikasi  (uncomplicated malaria) dengan demam tinggi sampai malaria berat (complicated malaria) dengan risiko tinggi pada ibu dan janin (maternal mortality rate 20-50 % dan sering fatal bagi janin). Sedangkan gambaran klinik malaria pada wanita di daerah endemik sering tidak jelas, mereka biasanya memiliki kekebalan yang semi-imun, sehingga tidak menimbulkan gejala (misal:demam) dan tidak dapat didiagnosis klinik.

Diagnosis Klinis (Tanpa Pemeriksaan Laboratorium) 
1.  Malaria klinis ringan/tanpa komplikasi 
Pada anamnesis :  

Harus dicurigai malaria pada seseorang yang berasal dari daerah endemis malaria dengan demam akut dalam segala bentuk, dengan atau tanpa gejala-gejala lain.
-  Adanya riwayat perjalanan ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir.
-  Riwayat tinggal di daerah malaria. 
-  Riwayat pernah mendapat pengobatan malaria. 
Pada pemeriksaan fisik :
 -  Suhu > 37,5 derajat C 
-  Dapat ditemukan pembesaran limpa 
-  Dapat ditemukan anemi 
-  Trias malaria, yaitu  dingin/menggigil (15-60 menit), demam (2-4 jam), berkeringat (2-4 jam) 
2.  Malaria klinis berat/dengan komplikasi 
Malaria berat/severe malaria/complicated malaria adalah bentuk malaria falsiparum serius dan berbahaya, yang memerlukan penanganan segera dan intensif. Oleh karena itu pengenalan tanda-tanda dan gejala-gejala malaria berat sangat penting bagi unit pelayanan kesehatan  untuk menurunkan mortalitas malaria. Beberapa penyakit penting yang  mirip dengan malaria berat adalah meningitis, ensefalitis, septikemi, demam tifoid, infeksi viral, dll. Hal ini menyebabkan pemeriksaan laboratorium sangat dibutuhkan untuk menambah kekuatan diagnosis. WHO mendefinisikan Malaria berat sebagai ditemukannya  P. falciparum bentuk aseksual dengan satu atau beberapa komplikasi/manifestasi klinik berat, yaitu : 

• Gangguan kesadaran sampai koma (malaria serebral)  Anemi berat (Hb < 5 g%, Ht < 15 %)  
• Hipoglikemi (kadar gula darah < 40 mg%)  
• Udem paru / ARDS  
• Kolaps sirkulasi, syok, hipotensi (sistolik < 70 mmHg pada dewasa dan < 50 mmHg pada anak-anak), dan septikemia.  
• Gagal ginjal akut (ARF)  
• Jaundice (bilirubin > 3 mg%)  
• Kejang umum berulang ( > 3 kali/24 jam)  
• Asidosis metabolik  
• Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa.  
• Perdarahan abnormal dan gangguan pembekuan darah.  
• Hemoglobinuri  
• Kelemahan yang sangat (severe prostration) tanpa kelainan neurologis  
• Hiperparasitemi  
• Hiperpireksi (suhu > 40 derajat Celcius)  

Malaria falsiparum tanpa komplikasi  (uncomplicated) dapat menjadi berat (complicated) jika tidak diobati secara dini dan semestinya.
Diagnosis Laboratorium (dengan Pemeriksaan Sediaan Darah)
Pemeriksaan mikroskopik  masih merupakan yang terpenting  pada penyakit malaria karena selain dapat mengidentifikasi jenis plasmodium secara tepat sekaligus juga dapat menghitung jumlah parasit sehingga derajat parasitemi dapat diketahui.
Pemeriksaan dengan mikroskop :

-  Pewarnaan Giemsa pada sediaan apusan darah untuk melihat parasit
-  Pewarnaan Acridin Orange untuk melihat eritrosit yang terinfeksi
-  Pemeriksaan Fluoresensi Quantitative Buffy Coat (QBC)

Sedangkan pemeriksaan apusan darah tebal dan tipis  di puskesmas atau rumah sakit digunakan untuk menentukan nilai ambang parasit dan mengetahui kepadatan parasit (terutama penderita rawat inap) pada sediaan darah.
 Metode diagnostik yang lain adalah deteksi antigen HRP II dari parasit dengan metode Dipstick test, selain itu dapat pula dilakukan uji immunoserologis yang lain, seperti :
-  Tes radio immunologik (RIA) 
-  Tes immuno enzimatik (ELISA) 
Adapun pemeriksaan genetika dan biomolekuler yang dapat dilakukan adalah dengan mendeteksi DNA parasit, dalam hal ini urutan nukleotida parasit yang spesifik, melalui pemeriksaan Reaksi Rantai Polimerase (PCR).  Di daerah yang tidak mempunyai sarana laboratorium  dan tenaga mikroskopis, diagnosis malaria ditegakkan hanya berdasarkan pemeriksaan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik) tanpa pemeriksaan laboratorium. Lebih lengkapnya silahkan Download