INDUKSI PERSALINAN

DEFINISI

Induksi persalinan adalah usaha agar persalinan mulai berlangsung sebelum atau sesudah kehamilan cukup bulan dengan jalan merangsang timbulnya his. Indikasi-indikasi yang penting ialah postmaturitas dan hipertensi pada kehamilan lebih dari 37 minggu. Untuk dapat melakukan induksi persalinan perlu dipenuhi beberapa kondisi, diantaranya :  

1. Hendaknya serviks uteri sudah “matang”, yaitu serviks sudah mendatar dan menipis dan sudah dapat dilalui oleh sedikitnya 1 jari, sumbu serviks  menghadap ke depan. 
2. Tidak ada disproporsi sefalopelvik (CPD) 
3. Tidak ada kelainan letak janin yang tidak dapat dibetulkan 
4. Sebaiknya kepala janin sudah mulai turun ke dalam rongga panggul. 

Apabila kondisi-kondisi ini tidak dipenuhi, maka induksi persalinan mungkin tidak memberi hasil yang diharapkan.

INDIKASI

Indikasi induksi persalinan bisa berasal dari anak  atau dari ibu. Indikasi yang  berasal dari ibu adalah  :

1. Kelainan hipertensi pada kehamilan, Gangguan hipertensi pada awal kehamilan disebabkan  oleh berbagai keadaan, dimana terjadi peningkatan tekanan darah maternal disertai risiko yang berhubungan dengan kesehatan ibu dan janin. Preeklamsi, eklamsia, dan hipertensi sementara merupakan penyakit hipertensi dalam kehamilan, sering disebut dengan  pregnancy-induced hypertensio (PIH). Hipertensi kronis berkaitan dengan penyakit yang sudah ada sebelum hamil.
2. Diabetes, Wanita diabetik yang hamil memiliki risiko mengalami komplikasi. Tingkat komplikasi secara langsung berhubungan dengan kontrol glukosa wanita sebelum dan selama masa kehamilan dan dipengaruhi oleh komplikasi diabetic. Diabetes yang diikuti dengan komplikasi lain seperti makrosomia, preklamsia, atau kematian janin, pengakhiran kehamilan lebih baik dilakukan dengan induksi atau operasi caesar.
3. Perdarahan Antepartum, Perdarahan antepartum yang bisa dilakukan induksi persalinan adalah solusio plasenta dan plasenta previa lateralis. Solutio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang lepasnya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. Perdarahan yang terjadi karena terlepasnya plasenta dapat tersembunyi di belakang plasenta  menembus selaput ketuban, masuk ke dalam kantong ketuban. Nasib janin tergantung dari luasnya plasenta yang lepas. Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas, anoksia akan mengakibatkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang lepas, mungkin tidak berpengaruh sama sekali atau mengakibatakan gawat janin. Solusio placenta juga dapat mnyebabkan renjatan pada ibu. Untuk solusio plasenta yang sedang atau berat.

Indikasi yang berasal dari anak antara lain :

1. Kehamilan lewat waktu (penelitian dilakukan oleh peneliti kehamilan lewat waktu di Kanada pada ibu yang mengalami kehamilan lewat dari 41 minggu yang diinduksi dengan yang tidak diinduksi,  hasilnya menunjukkan angka seksio sesaria pada kelompok yang diinduksi lebih rendah dibandingkan dengan kelompok yang tidak diinduksi). Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta  tidak mampu memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga janin mempunyai risiko asfiksia sampai kematian dalam rahim. Makin menurunya sirkulasi darah menuju sirkulasi plasenta dapat mengakibatkan :
• Pertumbuhan janin makin melambat 
• Terjadi perubahan metabolisme janin.
• Air ketuban berkurang dan makin kental. 
•  Saat persalinan janin lebih mudah mengalami asfiksia. 
Risiko kematian perinatal kehamilan lewat waktu bisa menjadi tiga kali dibandingkan dengan kehamilan aterm. Ada komplikasi yang lebih sering menyertainya seperti; letak defleksi, posisi oksiput posterior, distosia bahu dan pendarahan postpartum.
2. Ketuban pecah dini, Ketika selaput ketuban pecah, mikroorganisme dari vagina dapat masuk ke dalam kantong amnion. . Untuk itu perlu ditentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi antara lain bila suhu ibu  ≥38°C. Janin yang mengalami takikardi, mungkin mengalami infeksi intrauterin. Yang ditakutkan jika terjadi ketuban pecah dini adalah terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu. Untuk itu jika kehamilan sudah memasuki aterm maka perlu dilakukan induksi.
3. Kematian janin dalam rahim.
4. Restriksi pertumbuhan intrauteri, Bila dibiarkan terlalu lama dalam kandungan diduga  akan berisiko/ membahayakan hidup janin/kematian janin.
5. Isoimunisasi dan penyakit kongenital janin yang mayor, Kelainan kongenital mayor merupakan kelainan yang memberikan dampak besar pada bidang medis, operatif, dan kosmetik serta yang mempunyai risiko kesakitan dan kematian tinggi, misalnya : anensefalus, hidrosefalus, hidronefrosis, hidrops fetalis.

KONTRAINDIKASI
Kontraindikasi dari induksi persalinan ada yang absolut dan yang relatif. Kontraindikasi absolut adalah :
1.  Disproposi sefalopelvik absolut
2.  Gawat janin
3.  Plasenta previa totalos
4.  Vasa previa
5.  Presentasi abnormal 
6.  Riwayat seksio sesaria klasik sebelumnya
7.  Presentasi bokong
Kontraindikasi yang sifatnya relatif adalah :
1.  Perdarahan antepartum
2.  Grande multiparitas
3.  Riwayat seksio sesaria sebelumnya (SSTP)
4.  Malposisi dan malpresentasi
Apabila kondisi-kondisi di atas tidak terpenuhi maka induksi persalinan mungkin tidak memberikan hasil yang diharapkan.Untuk menilai keadaan serviks dapat dipakai skor bishop. Jika skor Bishop kurang atau sama dengan 3 maka angka kegagalan induksi mencapai lebih dari 20% dan berakhir pada seksio sesaria. Bila nilai lebih dari 8 induksi persalinan kemungkinan akan berhasil. Angka yang tinggi menunjukkan kematangan serviks.

 

KLASIFIKASI

Induksi persalinan terbagi atas:
1. Secara Medis 
a.  Infus oksitosin 
Oksitosin adalah suatu hormon yang diproduksi di hipotalamus dan diangkut lewat aliran aksoplasmik ke hipofisis posterior yang jika mendapatkan stimulasi yang tepat hormon ini akan dilepas kedalam darah. Impuls neural yang terbentuk dari perangsangan papilla mammae merupakan stimulus primer bagi pelepasan oksitosin sedangkan distensi  vagina dan uterus merupakan stimulus sekunder. Estrogen akan merangsang produksi oksitosin sedangkan progesterone sebaliknya akan menghambat produksi oksitosin. Selain di hipotalamus, oksitosin juga disintesis di kelenjar gonad, plasenta dan uterus mulai sejak kehamilan 32 minggu dan seterusnya. Konsentrasi oksitosin dan juga aktivitas uterus akan meningkat pada malam hari.
Mekanisme kerja dari oksitosin belum diketahui pasti, hormon ini akan menyebabkan kontraksi otot polos uterus sehingga digunakan dalam dosis farmakologik untuk menginduksi persalinan. Sebelum bayi lahir pada proses persalinan yang timbul spontan ternyata rahim sangat peka terhadap oksitosin. Didalam uterus terdapat reseptor oksitosin 100 kali lebih banyak pada kehamilan aterm dibandingkan dengan kehamilan  awal. Jumlah
estrogen yang meningkat pada kehamilan aterm dapat memperbesar jumlah reseptor oksitosin. Begitu proses persalinan dimulai serviks akan berdilatasi sehinga memulai refleks neural yang menstimulasi pelepasan oksitosin dan kontraksi uterus selanjutnya. Faktor mekanik seperti jumlah regangan atau gaya yang terjadi pada otot, mungkin merupakan hal penting.  Secara in vivo, oksitosin diproduksi pada nucleus paraventrikuler
hipotalamus dan disalurkan  ke hipofisis posterior. Meskipun regimen dari oksitosin bermacam-macam, diperlukan dosis yang adekuat untuk menghasilkan efek pada uterus. Dosisnya antara 4 sampai 16 miliunit per
menit. Dosis untuk tiap orang berbeda-beda, namun biasanya dimulai dengan dosis rendah sambil melihat kontraksi uterus dan kemajuan persalinan.
Syarat-syarat pemberian infus oksitosin :
Agar infus oksitosin berhasil dalam menginduksi persalinan dan tidak memberikan penyulit baik pada ibu maupun janin, maka diperlukan syarat – syarat sebagai berikut :

1.  Kehamilan aterm
2.  Ukuran panggul normal
3.  Tak ada CPD 
4.  Janin dalam presentasi belakang kepala
5.  Servik telah matang (portio lunak, mulai mendatar dan sudah mulai membuka)
 





Teknik infus oksitosin berencana :

1. Semalam sebelum drip oksitosin, hendaknya penderita sudah tidur pulas  
2. Pagi harinya penderita diberi pencahar  
3. Infus oksitosin hendaknya dilakukan pagi hari dengan observasi yang baik
4. Disiapkan cairan RL 500 cc yang diisi dengan sintosinon 5 IU  
5. Cairan yang sudah mengandung 5 IU sintosinon dialirkan secara intravena melalui aliran infus dengan jarum abocath no 18 G  
6. Jarum abocath dipasang pada vena dibagian volar bawah  
7. Tetesan dimulai dengan 8 mU (1 mU = 2 tetes) permenit dinaikan 4 mU setiap 30 menit. Tetesan maksimal diperbolehkan sampai kadar oksitosin 30-40 mU. Bila sudah mencapai kadar ini kontraksi rahim tidak muncul juga, maka berapapun kadar oksitosin yang diberikan tidak akan menimbulkan kekuatan kontraksi. Sebaiknya infus oksitosin dihentikan. 
8. Penderita dengan infus oksitosin harus diamati secara cermat untuk kemungkinan timbulnya tetania uteri, tanda – tanda  ruptur uteri membakat, maupun tanda – tanda gawat janin. 
9. Bila kontraksi rahim timbul secara teratur dan adekuat maka kadar tetesan oksitosin dipertahankan. Sebaiknya bila terjadi kontraksi rahim yang sangat kuat, jumlah tetesan dapat dikurangi atau sementara
   dihentikan. 
10. Infus oksitosin ini hendaknya tetap dipertahankan sampai persalinan selesai yaitu sampai 1 jam sesudah lahirnya plasenta. 
11. Evaluasi kemajuan pembukaan serviks dapat dilakukan dengan periksa dalam bila his telah kuat dan adekuat. 

b. Prostaglandin 
Pemberian prostaladin dapat merangsang otok -otot polos termasuk juga otot-otot rahim. Prostagladin yang spesifik untuk merangsang otot rahim ialah PGE2 dan PGF2 alpha. Pemakaian prostaglandin  sebagai induksi
persalinan dapat dalam bentuk infus intravena (Nalador) dan pervaginam (prostaglandin vagina suppositoria). Pada kehamilan aterm, induksi persalinan dengan prostagladin cukup efektif untuk memperpendek proses persalinan, menurunkan angka seksio sesaria dan menurunkan angka agar skor yang kurang dari 4. Selain melunakkan servik prostaglandin juga menghasilkan vasodilatasi dan meningkatkan curah jantung 30%. Juga merelaksasi otot polos gastrointestinal dan bronchial.
c. Cairan hipertonik intra uteri
Pemberian cairan hipertonik intramnnion dipakai untuk merangsang kontraksi rahim pada kehamilan dengan janin mati. Cairan hipertonik yang dipakai dapat berupa cairan garam hipertonik 20 , urea dan lain-lain. Kadang-kadang pemakaian urea dicampur dengan prostagladin untuk memperkuat rangsangan pada otot-otot rahim. Cara ini dapat menimbulkan penyakit yang cukup berbahaya, misalnya hipernatremia, infeksi dan gangguan pembekuan darah.
2. Secara manipulatif 
a. Amniotomi 
Amniotomi artifisialisis dilakukan dengan cara memecahkan ketuban baik di bagian bawah depan (fore water) maupun dibagian belakang ( hind water ) dengan suatu alat khusus (drewsmith catheter) atau dengan omnihook yang sering dikombinasikan dengan pemberian oksitosin. Sampai sekarang belum diketahui dengan pasti bagaimana pengaruh amniotomi dalam merangsang timbulnya kontraksi rahim. Beberapa teori mengemukakan bahwa :

• Amniotomi dapat mengurangi beban rahim sebesar 40% sehingga tenaga kontraksi rahim dapat lebih kuat untuk membuka serviks 
• Amniotomi menyebabkan berkurangnya aliran darah didalam rahim kira-kira 40 menit setelah amniotomi dikerjakan, sehingga berkurangnya oksigenasi otot – otot rahim dan keadaan ini meningkatkan kepekaan otot
  rahim. 
• Amniotomi menyebabkan kepala dapat langsung menekan dinding serviks dimana didalamnya terdapat banyak syaraf –  syaraf yang merangsang kontraksi rahim. 

Bila setelah amniotomi dikerjakan 6 jam kemudian, belum ada tanda – tanda permulaan persalinan, maka harus diikuti dengan cara – cara lain untuk merangsang persalinan, misalnya dengan infus oksitosin. Pada amniotomi perlu diingat akan terjadinya penyulit – penyulit sebagai berikut :

• Infeksi intrauteri
• Prolapsus funikuli
• Gawat janin
• Tanda-tanda solusio plasenta ( bila ketuban sangat  banyak dan dikeluarkan secara tepat). 

Teknik amniotomi.
Jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan di masukkan kedalam jalan lahir sampai sedalam kanalis servikalis. Setelah kedua jari berada dalam kanalis servikalis, maka posisi jari diubah sedemikian rupa, sehingga telapak tangan menghadap kearah atas. Tangan kiri kemudian memasukan pengait khusus kedalam jalan lahir dengan tuntunan kedua jari yang telah ada didalam. Ujung pengait diletakkan diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang didalam. Tangan yang diluar kemudian memanipulasi pengait khusus tersebut untuk dapat menusuk dan merobek selaput ketuban. Selain itu menusukkan pengait ini dapat juga dilakukan dengan  satu tangan, yaitu pengait dijepit diantara jari tengah dan jari telunjuk tangan kanan, kemudian dimasukkan kedalam jalan lahir sedalam kanalis servikalis. Pada waktu tindakan ini dikerjakan, seorang asisten menahan kepala janin kedalam pintu atas panggul. Setelah air ketuban mengalir keluar, pengait dikeluarkan oleh tangan kiri, sedangkan jari tangan yang didalam melebar robekan selaput  ketuban. Air ketuban dialirkan sedikit demi sedikit untuk menjaga kemungkinan terjadinya prolaps tali pusat, bagian – bagian kecil janin, gawat janin dan solusio plasenta. Setelah selesai tangan penolong ditarik keluar dari jalan lahir.
Melepas selaput ketuban dari bagian bawah rahim  (stripping of the membrane). Yang dimaksud dengan stripping of the membrane, ialah melepaskan ketuban dari dinding segmen bawah rahim secara menyeluruh setinggi mungkin dengan jari tangan. Cara ini dianggap cukup efektif dalam merangsang timbulnya his. Beberapa hambatan yang dihadapi dalam melakukan tindakan ini, ialah : Serviks yang belum dapat dilalui oleh jari, Bila didapatkan persangkaan plasenta letak rendah,  tidak boleh dilakukan. Bila kepala belum cukup turun dalam rongga panggul.
c.  Pemakaian rangsangan listrik 
Dengan dua elektrode, yang satu diletakkan dalam servik, sedangkan yang lain ditempelkan pada dinding perut, kemudian dialirkan listrik yang akan memberi rangsangan pada serviks untuk menimbulkan kontraksi rahim. Bentuk alat ini bermacam – macam, bahkan ada yang ukurannya cukup kecil sehingga dapat dibawa – bawa dan ibu tidak perlu tinggal di rumah sakit. Pemakaian alat ini perlu dijelaskan dan disetujui oleh pasien
d.  Rangsangan pada puting susu (breast stimulation )
Sebagaimana diketahui rangsangan putting susu dapat mempengaruhi hipofisis posterior untuk mengeluarkan oksitosis sehingga terjadi kontraksi rahim. Dengan pengertian ini maka telah dicoba dilakukan induksi persalinan dengan merangsang putting susu. Pada salah satu puting susu, atau daerah areola mammae dilakukan masase ringan dengan jari si ibu. Untuk menghindari lecet  pada daerah tersebut, maka sebaiknya pada daerah puting dan aerola mammae di beri minyak pelicin. Lamanya tiap kali melakukan masase ini dapat ½ jam – 1 jam, kemudian istirah beberapa jam dan kemudian dilakukan lagi, sehingga dalam 1 hari maksimal dilakukan 3 jam. Tidak dianjurkan untuk melakukan tindakan ini pada kedua payudaraan bersamaan, karena ditakutkan terjadi perangsangan berlebihan. Menurut penelitian di luar negeri, cara induksi ini memberi hasil yang baik. Cara – cara ini baik sekali untuk melakukan pematangan serviks pada kasus – kasus kehamilan lewat waktu.
untuk lebih jelasnya silahkan download(induksi persalinan.zip)